Załącznik nr 7
do umowy nr ........../ZII/15
z dnia…………………2015 r.

.......................................................
            (pieczęć nagłówkowa)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*)
z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich 
lub robót budowlanych przy zabytku

......................................................................................................
(nazwa zadania)
w okresie od ........................................... do .............................................................................,
określonego w umowie nr .........................................................................................................,
zawartej w dniu ........................................................................................................................., 
pomiędzy
WOJEWÓDZTWEM ŁÓDZKIM

a
........................................................................................................................................
(nazwa podmiotu)

Część I. Informacje ogólne
1. Stopień realizacji zaplanowanych prac lub robót budowlanych 

2. Opis realizowanych zadań (zgodnie z wnioskiem o dotację i umową)

3.	Wymierne rezultaty realizacji zadania (odpowiednio do wniosku o dotację pkt III.3)

4.	Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

UWAGA: jeśli dla Beneficjenta podatek VAT jest wydatkiem odzyskiwanym, wszystkie kwoty wpisane w Części II Sprawozdania muszą być kwotami netto.
A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania
Całkowity koszt (w zł) | [ ………………………………………….. ]
w tym wielkość dotacji (w zł) | [ ………………………………………….. ]
w tym wielkość środków własnych (w zł) | [ ………………………………………….. ]
w tym z innych źródeł (w zł) | [ ………………………………………….. ]

Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.

Rodzaj kosztów

Całkowity koszt
(w zł)

w tym

kwota
dotacji (w zł)

środki
własne (w zł)

inne źródła (w zł)

1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
4. | | | | |
5. | | | | |
6. | | | | |
7. | | | | |
8. | | | | |
9. | | | | |
10. | | | | |
Ogółem | | | |

Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania | zł | %
1.	Kwota dotacji | |
2.	Środki własne | |
3.	Inne źródła, w tym: | |
a)	Środki publiczne (podać nazwę podmiotu i podstawę przyznania środków finansowych) | |
b)	Sponsorzy prywatni (podać nazwę podmiotu i podstawę przyznania środków finansowych) | |
Ogółem | | 100%

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: 
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. Zestawienie faktur (rachunków)* 

Lp.

Numer dokumentu
księgowego

Numer
pozycji
kosztorysu (zgodnie z pozycją z załącznika nr 3 do umowy)

Data 
wystawienia dokumentu księgowego

Data 
zapłaty

Nazwa
wydatku

Kwota brutto/netto z dokumentu księgowego (zł)

Termin przekazania dotacji przez Województwo

z tego ze
środków
pochodzących
z dotacji (zł)

1. | | | | | | | |
2. | | | | | | | |
3. | | | | | | | |
4. | | | | | | | |
5. | | | | | | | |
Ogółem | | | |
* w zestawieniu należy ująć wszystkie faktury (rachunki) związane z realizacją całego zadania

C. Podsumowanie realizacji zadania
kwota dotacji określona w umowie | zł
dotychczas przekazana łączna kwota dotacji | zł
dotychczas poniesione łączne wydatki pokryte z dotacji | zł

Część III. Dodatkowe informacje
1.	Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od środków z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Inne 
......................................................................................................................................................
Załączniki:
1.	Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia Protokołu odbioru przez właściwe służby konserwatorskie przeprowadzonych prac lub robót przy zabytkach, wystawionego 
w terminie do dnia zakończenia realizacji zadania (jeżeli jest wymagany na podstawie odrębnych przepisów);
2.	Kosztorys powykonawczy przeprowadzonych prac lub robót budowlanych przy zabytku, z uwzględnieniem kosztów zakupu materiałów;
3.	Opisane i uwierzytelnione za zgodność z oryginałem kserokopie prawidłowych dowodów księgowych dokumentujących poniesione wydatki – opis zgodny z § 12 ust. 2 umowy;
4.	Protokół z wyboru wykonawcy sporządzony zgodnie z wymogami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, o ile obowiązek jej stosowania przez Beneficjenta wynika z tej ustawy lub oświadczenie o sposobie wyboru wykonawcy,  jeżeli Beneficjent nie jest zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych;
5.	Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia umów z wykonawcami;
6.	Dokumentacja fotograficzna zabytku, zgodnie z § 6 umowy, w formie dobrej jakości odbitek fotograficznych lub wydruków oraz plików nagranych na płytę CD/DVD, zawierająca również zdjęcie potwierdzające wykorzystanie tablicy informacyjnej 
o dofinansowaniu zadania ze środków z budżetu Województwa Łódzkiego (zgodnie 
z załącznikiem nr 5 do umowy). Dotyczy tylko zadań obejmujących wykonanie faktycznych czynności przy zabytku polegających na pracach konserwatorskich, restauratorskich lub robotach budowlanych;
7.	Podpisane przez Beneficjenta Oświadczenie o opodatkowaniu podatkiem VAT, stanowiące załącznik do niniejszego Sprawozdania;
8.	Inne załączniki..........................................................................................................
Oświadczenia:
Oświadczam/my*, że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Beneficjenta;
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;
4)	wszystkie koszty niekwalifikowane, niemieszczące się w art. 77 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami, zostały sfinansowane ze środków własnych Beneficjenta.
5)	wyrażamy/my zgodę na wykorzystanie zawartych w sprawozdaniu informacji oraz dołączonej dokumentacji fotograficznej w celach promujących dziedzictwo kulturowe województwa łódzkiego.

...............................................................................................................................................
(pieczęć podmiotu)

...............................                  ...................................................................................................
 (miejscowość, data)                           (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
                                             do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

Poświadczenie złożenia sprawozdania wraz z załącznikami (wypełnia Urząd Marszałkowski)

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) 

Załącznik do Sprawozdania 
z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku

.......................................................
            (pieczęć nagłówkowa)

Oświadczenie o opodatkowaniu podatkiem VAT

Beneficjent jest / nie jest płatnikiem podatku VAT.

Beneficjent będzie / nie będzie* się ubiegał o zwrot podatku VAT w związku 
z realizowanym zadaniem.

…………................................. | ..........................................................................................

(miejscowość, data)

(podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli 
i zaciągania zobowiązań finansowych)