Załącznik Nr 1 
do Regulaminu określającego zasady, tryb udzielania oraz rozliczania dotacji 
na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane 
przy zabytkach wpisanych do rejestru zabytków województwa łódzkiego

.....................................................................................             ......................................
(pieczęć wnioskodawcy)                		                           (data i miejsce złożenia - wypełnia Urząd Marszałkowski w Łodzi)

        WNIOSEK
o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie
lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru
zabytków województwa łódzkiego

.............................................................................................................. 
(nazwa zadania)

Wnioskowana kwota dotacji z budżetu Województwa Łódzkiego

.................................. zł brutto

I. Dane wnioskodawcy
1)	..................................................................................................................................
     (imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres wnioskodawcy lub nazwa, adres i siedziba jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą)
.................................................................................................................................
gmina ........................... powiat .............................województwo……………………
2)	tel. ................................................................fax..............................................…….
e-mail:..............................................http://..................................................………..
3)	NIP............................................................................................................................
4)	Inne dane (dot. jednostek organizacyjnych):
forma prawna:…………………………………………………………………………...…
     numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze:……………………..
..................................................................................................................................
REGON.....................................................................................................................
5)	nazwa banku i numer rachunku………………………………………………………….
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
6)	tytuł prawny do władania zabytkiem (własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inne)
……………………………………………………………………………………………….
7)	oświadczenie o opodatkowaniu podatkiem VAT – wnioskodawca jest/nie jest płatnikiem podatku VAT
8)	nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu ubiegającego się o dotację z budżetu Województwa Łódzkiego (dołączyć pełnomocnictwo)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
9)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko, adres e-mail, nr telefonu kontaktowego)                      
……………………………………………………………………………………………….

II. Dane zabytku
1)	nazwa
      ………………………………………………………………………………………………
2)	dokładny adres: 
miejscowość ........................................ul./nr ............................................................
    gmina ........................... powiat .............................województwo…………………..…

3)	data wpisu i numer wpisu do rejestru zabytków
....................................................................................................................................................................................................................................................................
4)	(dot. zabytku nieruchomego) nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej 
KW nr ………….…w Sądzie Rejonowym w ……………………………………………
5)	uzasadnienie istotnego znaczenia historycznego, naukowego lub artystycznego dla województwa łódzkiego, z uwzględnieniem dostępności zabytku na potrzeby społeczne, turystyczne, kulturalne lub edukacyjne
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
III. Opis zadania
1.	Szczegółowy zakres zadania, które ma być objęte dotacją (spójny z pkt. IV)

	

2.	Miejsce wykonywania zadania

3.	Cel zadania oraz zakładane rezultaty

	

4.	Harmonogram prac lub robót budowlanych przy zabytku wraz z przewidywanym terminem realizacji zadania (spójny z pkt. IV)
Lp.	Działania	Termin realizacji	

			

			

			

5.	Wykaz prac lub robót budowlanych wykonanych przy zabytku w okresie ostatnich 3 lat, z podaniem wielkości nakładów finansowych oraz źródeł dofinansowania otrzymanego ze środków publicznych 

Rok	

  Zakres przeprowadzonych prac	

Poniesione wydatki	
Dotacje ze środków publicznych
(wysokość, źródło dofinansowania)	

			 	

6.	Wnioskodawca ubiega się o dotację na prace objęte wnioskiem u innych podmiotów
Podmiot, u którego wnioskodawca ubiega się o dotację 	tak/nie	wysokość wnioskowanej dotacji	
Minister właściwy do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego 			
Wojewódzki konserwator zabytków 			
Rada powiatu 			
Rada gminy 
			
Inne (podać nazwę podmiotu)			

IV. Kalkulacja przewidywanych prac lub robót budowlanych (koszty realizacji zadania - w zł brutto)

Całkowity koszt (w zł)    		[......................................................]	
w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł) 	[......................................................]	
w tym wielkość środków własnych (w zł)     	[......................................................]	
w tym z innych źródeł (w zł) 	                	[......................................................]	
Proponowany termin przekazania dotacji	[......................................................]	

Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.	Rodzaj kosztów 	Całkowity koszt
(w zł)	w tym 	
			wnioskowana
dotacja (w zł)	środki
własne (w zł)	inne źródła (w zł)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
Ogółem					

Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania
	zł	%
	
1. Wnioskowana kwota dotacji
			
2. Środki własne
			
3. Inne źródła, w tym:
			
a)	Środki publiczne (podać nazwę podmiotu i podstawę przyznania lub zapewnienia środków finansowych)			
b)	Sponsorzy prywatni (podać nazwę podmiotu i podstawę przyznania lub zapewnienia środków finansowych)
			
Ogółem		100%	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu 
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

V. Inne informacje dotyczące zadania
Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy 
................................................................................................................................................................................................................................................................................
VI. Oświadczenia
Oświadczam/my, że:
1)	znane są mi/nam zapisy Uchwały nr XXXI/629/12 Sejmiku Województwa Łódzkiego z dnia 18 grudnia 2012 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu określającego zasady, tryb udzielania oraz rozliczania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytkach wpisanych do rejestru zabytków województwa łódzkiego, 
2)	nie zalegam/my z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych,
3)	wszystkie informacje podane w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach, są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
4)	wyrażam/my zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do oceny i rozpatrzenia wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. 
o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
5)	wyrażam/my zgodę na wykorzystanie zawartych we wniosku informacji o zabytku oraz dołączonej dokumentacji fotograficznej w celach promujących dziedzictwo kulturowe województwa łódzkiego.

...............................................................................
(pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

VII. Załączniki: 

Nr	Treść załącznika	szt.	
1)		decyzja o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty;		
2)		wydany nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku: aktualny odpis 
z księgi wieczystej (jeżeli została założona) albo wypis z rejestru gruntów (w przypadku braku księgi wieczystej);		
3)		inny dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do władania zabytkiem, np.: 		
	–	akt notarialny lub inny dokument świadczący o tytule prawnym do zabytku wynikającym 
z użytkowania wieczystego, ograniczonego prawa rzeczowego, trwałego zarządu albo stosunku zobowiązaniowego,		
	–	nominacja/powołanie na stanowisko zarządzającego podmiotem, w którego władaniu jest zabytkowy obiekt;		
4)		aktualny (wydany nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku) wyciąg 
z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego dokumentu stanowiącego 
o podstawie działalności wnioskodawcy i umocowanie prawne osób go reprezentujących 
(w przypadku podmiotów tam zarejestrowanych);		
5)		aktualne (wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku) zaświadczenie Wojewody Łódzkiego o posiadaniu osobowości prawnej (w przypadku kościelnych osób prawnych);		
6)		statut (w przypadku, gdy wnioskodawca zobowiązany jest do jego posiadania);		
7)		w przypadku wnioskodawców podlegających jednostkom samorządu terytorialnego (nieposiadających osobowości prawnej) do wniosku powinno być dołączone stosowne pełnomocnictwo do realizacji zadania;		
8)		w przypadku wspólnot mieszkaniowych należy dołączyć uchwałę wyrażającą zgodę członków wspólnoty mieszkaniowej na realizację danego zadania;		
9)		dokument określający stanowisko służb ochrony zabytków, np.: 		
	–	opinia właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na temat zakresu planowanych prac przy zabytku (w przypadku braku wymaganych pozwoleń),		
	–	decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych przy zabytku, 		
	–	pozwolenie na budowę albo zgłoszenie na prowadzenie robót (jeżeli jest wymagane odrębnymi przepisami), 		
	–	zalecenia konserwatorskie lub opinia oceniająca zakres rzeczowy zadania 
(w przypadku wniosku na wykonanie dokumentacji),		
	–	program prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym;		
10)		dokument potwierdzający wpis obiektu, którego dotyczą prace lub roboty, do gminnej ewidencji zabytków w formie np. uchwały rady gminy (jeżeli dotyczy);		
11)		wyciąg z uchwały potwierdzający umiejscowienie obiektu, którego dotyczą prace lub roboty 
w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego (jeżeli dotyczy);		
12)		kosztorys prac lub robót budowlanych (wstępny, ofertowy bądź inwestorski);		
13)		fotograficzna dokumentacja zabytku w formie dobrej jakości odbitek fotograficznych lub wydruków oraz plików graficznych w formacie .jpg nagranych na płytę CD/DVD (5-10 szt., opisana, przedstawiająca aktualny stan techniczny całości obiektu oraz jego części, przy której prowadzone będą prace, co najmniej 1 zdjęcie musi przedstawiać cały obiekt będący przedmiotem zadania);		
14)		zgoda współwłaściciela/li zabytku nieruchomego lub użytkownika wieczystego nieruchomości gruntowej, będącej zabytkiem nieruchomym, na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych przy zabytku, w przypadku, gdy wnioskodawcą jest współwłaściciel, jednostka organizacyjna, na rzecz której jest ustanowiony trwały zarząd, najemca lub dzierżawca.		
15)		Inne załączniki oraz ewentualne rekomendacje i opinie (podać jakie) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................		
Uwagi:
1.	Formularz wniosku musi być wypełniony czytelnie - elektronicznie, maszynowo lub pisemnie literami drukowanymi i złożony w terminie wskazanym w ogłoszeniu 
o konkursie w wersji papierowej i elektronicznej (wersja elektroniczna wniosku może zostać nagrana na płytę CD/DVD wraz z dokumentacją fotograficzną lub przesłana 
na adres e-mail wskazany w ogłoszeniu o konkursie).
2.	Konieczne jest wypełnienie wszystkich pól formularza. W przypadku braku danych nie należy zostawiać pustych miejsc, należy wpisać kreskę, „brak” lub „nie dotyczy”.
3.	Nie jest dopuszczalne samodzielne nanoszenie jakichkolwiek zmian we wzorze wniosku.
4.	Do wniosku powinny być dołączone załączniki oryginalne lub w formie kserokopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem. Kserokopie wszystkich załączników powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem w sposób czytelny przez osobę lub osoby uprawnione do złożenia wniosku i podpisania umowy oraz opatrzone pieczęcią wnioskodawcy (w przypadku braku pieczęci imiennych wymagane jest złożenie czytelnych podpisów).

Dotacje przyznawane są na zasadach określonych w Uchwale Nr XXXI/629/12 Sejmiku Województwa Łódzkiego z dnia 18 grudnia 2012 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu określającego zasady, tryb udzielania oraz rozliczania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytkach wpisanych do rejestru zabytków województwa łódzkiego (Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego z dnia 14 lutego 2013 r. poz. 874).
 
W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe dane, Województwo Łódzkie zastrzega sobie prawo do żądania zwrotu przyznanych środków.

1. podpis wnioskodawcy (osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy)	

(podpisy i pieczątki imienne)
……………………….
(miejscowość, data)	

(pieczęć nagłówkowa)	
2. potwierdzenie przyjęcia wniosku wraz z załącznikami 
(wypełnia Urząd Marszałkowski w Łodzi)