Załącznik nr 7
do umowy nr ........../Z/16
z dnia…………….……………2016 r.

.......................................................
            (pieczęć nagłówkowa)

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE* / KOŃCOWE*)
z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich 
lub robót budowlanych przy zabytku

......................................................................................................
(nazwa zadania)
w okresie od ........................................... do .............................................................................,
określonego w umowie nr .........................................................................................................,
zawartej w dniu ........................................................................................................................., 
pomiędzy
WOJEWÓDZTWEM ŁÓDZKIM

a
........................................................................................................................................
(nazwa podmiotu)

Część I. Informacje ogólne
1. Stopień realizacji zaplanowanych prac lub robót budowlanych 

	

2. Opis realizowanych zadań (zgodnie z wnioskiem o dotację i umową)

	

3.	Wymierne rezultaty realizacji zadania (odpowiednio do wniosku o dotację pkt III.3)

	

4.	Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

UWAGA: jeśli dla Beneficjenta podatek VAT jest wydatkiem odzyskiwanym, wszystkie kwoty wpisane w Części II Sprawozdania muszą być kwotami netto.
A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania
Całkowity koszt (w zł)    				[ ………………………………………….. ]	
w tym wielkość dotacji (w zł) 	[ ………………………………………….. ]	
w tym wielkość środków własnych (w zł)	[ ………………………………………….. ]	
w tym z innych źródeł (w zł)             	[ ………………………………………….. ]	

Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
Lp.	Rodzaj kosztów 	Całkowity koszt
(w zł)	w tym 	
			kwota
dotacji (w zł)	środki
własne (w zł)	inne źródła (w zł)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
Ogółem					

Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania	zł	%	 
1.	Kwota dotacji			 
2.	Środki własne			 
3.	Inne źródła, w tym:			 
a)	Środki publiczne (podać nazwę podmiotu i podstawę przyznania środków finansowych)			 
b)	Sponsorzy prywatni (podać nazwę podmiotu i podstawę przyznania środków finansowych)			 
Ogółem		100%	 

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: 
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. Zestawienie faktur (rachunków)* 
Lp.	Numer dokumentu
księgowego	Numer
pozycji
kosztorysu (zgodnie z pozycją z załącznika nr 3 do umowy)	Data 
wystawienia dokumentu księgowego	

Data 
zapłaty	Nazwa
wydatku	Kwota brutto/netto z dokumentu księgowego (zł)		Termin przekazania dotacji przez Województwo	
							z tego ze
środków
pochodzących
z dotacji (zł)		
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									

Ogółem					
* w zestawieniu należy ująć wszystkie faktury (rachunki) związane z realizacją całego zadania

C. Podsumowanie realizacji zadania

kwota dotacji określona w umowie
	
                                                     zł	

dotychczas przekazana łączna kwota dotacji
	
                                                     zł	

dotychczas poniesione łączne wydatki pokryte z dotacji
	
                                                     zł	

Część III. Dodatkowe informacje
1.	Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od środków z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Inne 
......................................................................................................................................................
Załączniki:
1.	Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia Protokołu odbioru przez właściwe służby konserwatorskie przeprowadzonych prac lub robót przy zabytkach, wystawionego 
w terminie do dnia zakończenia realizacji zadania (jeżeli jest wymagany na podstawie odrębnych przepisów);
2.	Kosztorys powykonawczy przeprowadzonych prac lub robót budowlanych przy zabytku, z uwzględnieniem kosztów zakupu materiałów;
3.	Opisane i uwierzytelnione za zgodność z oryginałem kserokopie prawidłowych dowodów księgowych dokumentujących poniesione wydatki – opis zgodny z § 12 ust. 2 umowy;
4.	Protokół z wyboru wykonawcy sporządzony zgodnie z wymogami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, o ile obowiązek jej stosowania przez Beneficjenta wynika z tej ustawy lub oświadczenie o sposobie wyboru wykonawcy,  jeżeli Beneficjent nie jest zobligowany do stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych;
5.	Poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie umów z wykonawcą/-ami 
wraz z protokołem/-ami odbioru tych prac podpisanym/-i między wykonawcą/-ami 
a Beneficjentem;
6.	Dokumentacja fotograficzna zabytku, zgodnie z § 6 umowy, w formie dobrej jakości odbitek fotograficznych lub wydruków oraz plików nagranych na płytę CD/DVD, zawierająca również zdjęcie potwierdzające wykorzystanie tablicy informacyjnej 
o dofinansowaniu zadania ze środków z budżetu Województwa Łódzkiego (zgodnie 
z załącznikiem nr 5 do umowy). Dotyczy tylko zadań obejmujących wykonanie faktycznych czynności przy zabytku polegających na pracach konserwatorskich, restauratorskich lub robotach budowlanych;
7.	Podpisane przez Beneficjenta Oświadczenie o opodatkowaniu podatkiem VAT, stanowiące załącznik do niniejszego Sprawozdania;
8.	Inne załączniki..........................................................................................................
Oświadczenia:
Oświadczam/my*, że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Beneficjenta;
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;
4)	wszystkie koszty niekwalifikowane, niemieszczące się w art. 77 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami, zostały sfinansowane ze środków własnych Beneficjenta.
5)	wyrażamy/my zgodę na wykorzystanie zawartych w sprawozdaniu informacji oraz dołączonej dokumentacji fotograficznej w celach promujących dziedzictwo kulturowe województwa łódzkiego.

...............................................................................................................................................
(pieczęć podmiotu)

...............................                  ...................................................................................................
 (miejscowość, data)                           (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
                                             do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

Poświadczenie złożenia sprawozdania wraz z załącznikami (wypełnia Urząd Marszałkowski)

	

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) 

	 

Załącznik do Sprawozdania 
z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku

.......................................................
            (pieczęć nagłówkowa)

Oświadczenie o opodatkowaniu podatkiem VAT

Beneficjent jest / nie jest płatnikiem podatku VAT.

Beneficjent będzie / nie będzie* się ubiegał o zwrot podatku VAT w związku 
z realizowanym zadaniem.

………….................................	..........................................................................................	
           (miejscowość, data)	(podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli 
i zaciągania zobowiązań finansowych)